Άρθρο 14
Φυσικοθεραπείες – λογοθεραπείες –
εργοθεραπείες − ψυχοθεραπείες
Α. Οι φυσικοθεραπείες διενεργούνται στα εργαστήρια φυσικοθεραπείας του Οργανισμού, σε συμβεβλημένα εργαστήρια φυσικοθεραπείας, εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, σε εργαστήρια κλινικών και θεραπευτηρίων, κατόπιν παραπεμπτικού θεράποντος
ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας και έγκριση ελεγκτή ιατρού.
Οι φυσικοθεραπευτικές πράξεις εκτελούνται μόνο από πτυχιούχους φυσικοθεραπευτές σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 3329/2005.
Στη φυσικοθεραπεία καθιερώνεται αποζημίωση ανά συνεδρία (επίσκεψη) εντός της οποίας εκτελούνται όσες φυσικοθεραπευτικές πράξεις κρίνονται αναγκαίες. Στο παραπεμπτικό αναγράφεται ο αριθμός των συνεδριών καθώς και οι απαιτούμενες φυσικοθεραπευτικές πράξεις
ανά συνεδρία.
Δικαιολογούνται έως 12 συνεδρίες δύο φορές το χρόνο και η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε είκοσι (20) ευρώ.
α) Σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δύναται να χορηγούνται φυσικοθεραπείες δέκα (10) συνεδρίες το μήνα καθώς και οκτώ (8) λογοθεραπείες το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες.
Για συνέχιση της θεραπείας και μέχρι άλλο ένα εξάμηνο (6 μήνες), απαιτείται απαραιτήτως ιατρική γνωμάτευση ειδικευμένου θεράποντος ιατρού ανάλογης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο παραπεμπτικό.
β) Σε σοβαρά κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κ.λπ., μπορεί να χορηγούνται μέχρι δέκα (10) συνεδρίες το μήνα και για έξι (6) μήνες που
μπορεί να παραταθούν έως 1 έτος, μετά από γνωμάτευση ειδικευμένου θεράποντος ιατρού ανάλογης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο παραπεμπτικό.
γ) Σε σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα αναστρέψιμα (σοβαρά κατάγματα ή δυσκαμψίες) χορηγούνται 12 συνεδρίες το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες.
Στις ανωτέρω περιπτώσεις α, β και γ δικαιολογούνται φυσικοθεραπευτικές πράξεις κατ’ οίκον δώδεκα (12) συνεδρίες το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες με αποζημίωση (20 €) ευρώ τη συνεδρία.
Β. Λογοθεραπείες, εργοθεραπείες και ψυχοθεραπείες χορηγούνται ανάλογα με την πάθηση με παραπεμπτικό θεράποντος ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας και έγκριση
ελεγκτή ιατρού ως εξής:
− Λογοθεραπείες έως 8 ανά μήνα και η αποζημίωση
ανά συνεδρία ορίζεται σε 10 €.
− Εργοθεραπείες όσες απαιτούνται και η αποζημίωση είναι
αυτή του κρατικού τιμολογίου, όπως ισχύει κάθε φορά.
− Ψυχοθεραπείες έως 4 το μήνα (ομαδική ή ατομική
ή θεραπεία συμπεριφοράς) σε ενήλικες και η αποζημί−
ωση είναι αυτή του κρατικού τιμολογίου, όπως ισχύει
κάθε φορά.
Άρθρο 17
Ειδική αγωγή
1. Για παιδιά που πάσχουν από σωματική ή νοητική αναπηρία και στα οποία παρέχεται ειδική αγωγή από ειδικά εκπαιδευτήρια οικοτροφεία, άσυλα, το Ταμείο, στο πλαίσιο συμβάσεων, καλύπτει το 100% του ημερήσιου τροφείου του προβλεπόμενου από την παρ. 2 της υπ’ αριθμ. Φ.80000/23141/2495 (ΦΕΚ 2274/Β΄/2007) υπουργικής απόφασης, όπως ισχύει κάθε φορά, με την προσκόμιση των ακόλουθων παραστατικών: α) γνωμάτευση σχετικής ειδικότητας ιατρού και έγκριση ελε−
γκτή ιατρού του οργανισμού, β) βεβαίωση του εκπαιδευτηρίου για τις ημέρες προσέλευσης του παιδιού και γ) πρωτότυπο τιμολόγιο.
2. Σε περιπτώσεις παιδιών μέχρι την συμπλήρωση του δέκατου ογδόου (18ου) έτους της ηλικίας τους με γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου αντίστοιχης ειδικότητας, ισχύος ενός (1) έτους, η οποία μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε μήνα από
θεράποντες ιατρούς αντίστοιχης ειδικότητας και μετά από έγκριση ελεγκτού ιατρού, χορηγούνται ως κατωτέρω:
Α. Σε αμιγή περιστατικά κινητικών προβλημάτων φυσικοθεραπείες 10 συνεδρίες το μήνα και η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε είκοσι (20) €.
Β. Σε σοβαρά νοητικά ή ψυχιατρικά προβλήματα και σε παιδιά με Διάχυτη Διαταραχή της Ανάπτυξης (Αυτισμό), εγκρίνεται ειδική αγωγή (λογοθεραπεία – εργοθεραπεία –ειδική διαπαιδαγώγηση − ομαδική και ατομική ψυχοθεραπεία − θεραπεία συμπεριφοράς − εκμάθηση δυσκολιών −λογοπαιδικές ασκήσεις − συμβουλευτική γονέων− ψυχολογική υποστήριξη) μέχρι είκοσι (20) συνεδρίες ανά είδος το μήνα, εκτός της συμβουλευτικής γονέων που προβλέπονται τέσσερις (4) το μήνα και η αποζημίωση
ανά συνεδρία ορίζεται στα δεκαπέντε (15) ευρώ. Μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό για τις παραπάνω περιπτώσεις ορίζονται τα εννιακόσια (900) ευρώ το μήνα.
Εγκρίνεται επίσης ειδική αγωγή σε παιδιά με Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής− Υπερκινητικότητα (ΔΕΠΥ) καθώς επίσης και σε παιδιά με Κώφωση, Μαθησιακές Δυσκολίες, Δυσλεξία, Διαταραχή στην ανάπτυξη και στο λόγο, Τραυλισμό, με μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό τα 300 € το μήνα.
Γ. Σε μικτά περιστατικά κινητικών και νοητικών ή ψυχονοητικών προβλημάτων, όπως ορίζεται ανωτέρω.
Για την έγκριση όλων των παραπάνω δαπανών απαιτείται γνωμάτευση από δημόσιο φορέα, από εξειδικευμένο παιδίατρο ή ψυχίατρο ή νευρολόγο και έγκρισητου αρμόδιου ελεγκτή γιατρού
Συμβάσεις
1. Για την αγορά υπηρεσιών νοσοκομειακής, ιατρικής και φαρμακευτικής περίθαλψης, καθώς και λοιπών ειδών και μέσων περίθαλψης, ο Οργανισμός συνάπτει συμβάσεις με τους παρόχους υγείας, με τις οποίες προσδιορίζονται οι όροι που διέπουν τις συμβατικές υποχρεώσεις των συμβαλλομένων, μέσα στο πλαίσιο των κειμένων κάθε φορά διατάξεων για τα προβλεπόμενα όρια αμοιβών, ύστερα από γνωμοδότηση του Σ.Υ.Σ.Π.Υ. κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του άρθρου 32 παρ. 2 του ν. 3863/2010, όπως ισχύει.
2. Καμία δαπάνη δε θα καταβάλλεται αν δεν έχουν υπογραφεί συμβάσεις με ιδιωτικό ή δημόσιο πάροχο υγείας.
Άρθρο 21
Αναγνώριση δαπανών
1. Η αναγνώριση των παροχών γίνεται από τα αρμόδια όργανα του Ταμείου με την υποβολή των προβλεπόμενων παραστατικών – δικαιολογητικών από τον παρόντα κανονισμό, καθώς και από τις σχετικές διατάξεις που ισχύουν κάθε φορά περί υγειονομικής περίθαλψης.
2. Το ύψος των δικαιούμενων παροχών καθορίζεται με βάση το ισχύον κάθε φορά κρατικό τιμολόγιο και το ποσοστό έκπτωσης που προβλέπουν οι εκάστοτε συνομολογούμενες κατά το άρθρο 18 του παρόντος συμβάσεις.
3. Δαπάνες ιατρικών πράξεων, παρακλινικών εξετάσεων και θεραπειών που δεν περιλαμβάνονται στο κρατικό τιμολόγιο δεν αναγνωρίζονται από το Ταμείο.
4. Είδος παροχών που δεν αναφέρεται στον παρόντα κανονισμό δεν αναγνωρίζεται από το Ταμείο.
Άρθρο 24
Παραγραφή
Κάθε δικαίωμα για τη λήψη των παροχών του παρόντος Ενιαίου Κανονισμού παραγράφεται μετά ένα (1) έτος από τη γέννησή του.
Απαιτητές παροχές, που προβλέπονται στον παρόντα κανονισμό, εφόσον δεν εισπραχθούν μέσα σε ένα (1) χρόνο από την ημέρα που έγιναν απαιτητές, παραγράφονται.
Η ημερομηνία παραγραφής αρχίζει για:
1. Νοσήλια από την έξοδο του ασθενή από το θεραπευτήριο.
2. Παρακλινικές εξετάσεις και ειδικές θεραπείες, από την ημερομηνία πραγματοποίησής τους.
3. Φάρμακα και θεραπευτικά μέσα, από την ημερομηνία αγοράς τους.
4. Βοήθημα τοκετού, από την ημερομηνία τοκετού.
5. Έξοδα μετακίνησης νεφροπαθών και δαπάνη για αποκλειστική νοσοκόμα, από την ημερομηνία πραγματοποίησης αυτών.
Άρθρο 2
Εννοιολογικοί προσδιορισμοί
Ως «ασφαλιστικός οργανισμός» νοείται ο Εθνικός Οργανισμός Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)
Ως «δικαιούχοι» νοούνται οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ καθώς και τα μέλη οικογένειας αυτών, που σύμφωνα με τα επιμέρους οριζόμενα δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης.
Ως «περίθαλψη» νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, τις οποίες πραγματοποιούν επαγγελματίες υγείας ή οργανισμοί φροντίδας υγείας και οι οποίες σκοπό
έχουν την πρόληψη, τη διάγνωση, τη θεραπεία της νόσου και την αποκατάσταση της υγείας.
Ως «πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» (Π.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται με σκοπό την πρόληψη και αποκατάσταση των βλαβών υγείας στα:
• εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, στα ολοήμερα
ιατρεία και τα διαγνωστικά εργαστήρια αυτών
• υπηρεσίες του ΕΚΑΒ
• κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία
• αγροτικά ιατρεία
• πολυϊατρεία και ιατρεία του Οργανισμού
• κέντρα αποθεραπείας – αποκατάστασης
• συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές που λειτουργούν
εξωτερικά ιατρεία και διαπιστευμένα διαγνωστικά ερ−
γαστήρια.
• συμβεβλημένους ιδιωτικούς φορείς, όπως περιγρά−
φονται στο άρθρο 28 του 3846/2010 (Α΄, 66)
• μονάδες ψυχικής υγείας
• μονάδες χρόνιας αιμοκάθαρσης
• κινητές μονάδες πρωτοβάθμιας υγείας του άρθρου
14 του ν. 2071/1992 (Α΄, 123)
• Σταθμούς Προστασίας Μάνας, Παιδιού και Εφήβου,
όπου διαθέτει ο φορέας
• Εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσικοθεραπευτές
με επαγγελματική έδρα
Ως «Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας» (Δ.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται εντός των εσωτερικών τμημάτων των νοσοκομείων, στις συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, στις μονάδες ψυχικής υγείας, στα κέντρα αποθεραπείας− αποκα−
τάστασης κλειστής νοσηλείας και στα θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων συμπεριλαμβανομένων και αυτών που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια ημερήσιας νοσηλείας.
Ως «υπερσυνταγογράφηση» νοείται η συνταγογράφηση μεγαλύτερης ποσότητας φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων από αυτή που απαιτείται για την αντιμετώπιση νοσηρής κατάστασης, σύμφωνα με το δοσολογικό σχήμα των χορηγουμένων φαρμακευτικών προϊόντων όπως αναγράφεται στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος (SPC) για τη συγκεκριμένη ένδειξη (από γιατρό ειδικότητας) και τα σχετικά θεραπευτικά πρωτόκολλα.
Ως «προκλητή ζήτηση» νοείται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες, π.χ. συνταγογράφηση φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων των οποίων η θεραπευτική δράση τους δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί, θεραπεία θεωρείται πειραματική, η συνταγογράφηση κατ’απαίτηση του ασθενούς.
Ως «κατευθυνόμενη συνταγογράφηση» νοείται η αναγραφή φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων συγκεκριμένου παραγωγού.
Ως «κατευθυνόμενη εκτέλεση συνταγών» νοείται η υπόδειξη στους ασθενείς – ασφαλισμένους από τους παρόχους υγείας για εκτέλεση των συνταγών σε συγκεκριμένα φαρμακεία.
Ως «παραβίαση όρων σύμβασης» νοείται κάθε ενέργεια παρόχου υγείας με την οποία παραβιάζεται όρος της συναφθείσας σύμβασης με το ασφαλιστικό φορέα.
Ως «ορθή συμπλήρωση συνταγής» νοείται η ευανάγνωστη και με ακρίβεια συμπλήρωση όλων των στοιχείων –πεδίων επί του εντύπου της συνταγής από τους αρμόδιους παρόχους υγείας
Ως «ταυτοποίηση» νοείται η επιβεβαίωση και επαλήθευση των αναγνωριστικών στοιχείων του ασθενούς –ασφαλισμένου από τους παρόχους υγείας.
Ως «πάροχοι υπηρεσιών υγείας» νοούνται φυσικά πρόσωπα (γιατροί, οδοντίατροι, φαρμακοποιοί, φυσικοθεραπευτές και άλλοι επαγγελματίες υγείας) ή νομικά πρόσωπα (νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία, πολυοδοντιατρεία και τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών), τα οποία παρέχουν νόμιμα
υπηρεσίες φροντίδας υγείας.
Ως «ειδική αγωγή» νοούνται οι ειδικές θεραπείες για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια, ιδρύματα περίθαλψης, κέντρα αποκατάστασης και εργαστήρια φυσικοθεραπείας.
Φυσικοθεραπείες – λογοθεραπείες –
εργοθεραπείες − ψυχοθεραπείες
Α. Οι φυσικοθεραπείες διενεργούνται στα εργαστήρια φυσικοθεραπείας του Οργανισμού, σε συμβεβλημένα εργαστήρια φυσικοθεραπείας, εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, σε εργαστήρια κλινικών και θεραπευτηρίων, κατόπιν παραπεμπτικού θεράποντος
ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας και έγκριση ελεγκτή ιατρού.
Οι φυσικοθεραπευτικές πράξεις εκτελούνται μόνο από πτυχιούχους φυσικοθεραπευτές σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 3329/2005.
Στη φυσικοθεραπεία καθιερώνεται αποζημίωση ανά συνεδρία (επίσκεψη) εντός της οποίας εκτελούνται όσες φυσικοθεραπευτικές πράξεις κρίνονται αναγκαίες. Στο παραπεμπτικό αναγράφεται ο αριθμός των συνεδριών καθώς και οι απαιτούμενες φυσικοθεραπευτικές πράξεις
ανά συνεδρία.
Δικαιολογούνται έως 12 συνεδρίες δύο φορές το χρόνο και η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε είκοσι (20) ευρώ.
α) Σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δύναται να χορηγούνται φυσικοθεραπείες δέκα (10) συνεδρίες το μήνα καθώς και οκτώ (8) λογοθεραπείες το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες.
Για συνέχιση της θεραπείας και μέχρι άλλο ένα εξάμηνο (6 μήνες), απαιτείται απαραιτήτως ιατρική γνωμάτευση ειδικευμένου θεράποντος ιατρού ανάλογης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο παραπεμπτικό.
β) Σε σοβαρά κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κ.λπ., μπορεί να χορηγούνται μέχρι δέκα (10) συνεδρίες το μήνα και για έξι (6) μήνες που
μπορεί να παραταθούν έως 1 έτος, μετά από γνωμάτευση ειδικευμένου θεράποντος ιατρού ανάλογης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο παραπεμπτικό.
γ) Σε σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα αναστρέψιμα (σοβαρά κατάγματα ή δυσκαμψίες) χορηγούνται 12 συνεδρίες το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες.
Στις ανωτέρω περιπτώσεις α, β και γ δικαιολογούνται φυσικοθεραπευτικές πράξεις κατ’ οίκον δώδεκα (12) συνεδρίες το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες με αποζημίωση (20 €) ευρώ τη συνεδρία.
Β. Λογοθεραπείες, εργοθεραπείες και ψυχοθεραπείες χορηγούνται ανάλογα με την πάθηση με παραπεμπτικό θεράποντος ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας και έγκριση
ελεγκτή ιατρού ως εξής:
− Λογοθεραπείες έως 8 ανά μήνα και η αποζημίωση
ανά συνεδρία ορίζεται σε 10 €.
− Εργοθεραπείες όσες απαιτούνται και η αποζημίωση είναι
αυτή του κρατικού τιμολογίου, όπως ισχύει κάθε φορά.
− Ψυχοθεραπείες έως 4 το μήνα (ομαδική ή ατομική
ή θεραπεία συμπεριφοράς) σε ενήλικες και η αποζημί−
ωση είναι αυτή του κρατικού τιμολογίου, όπως ισχύει
κάθε φορά.
Άρθρο 17
Ειδική αγωγή
1. Για παιδιά που πάσχουν από σωματική ή νοητική αναπηρία και στα οποία παρέχεται ειδική αγωγή από ειδικά εκπαιδευτήρια οικοτροφεία, άσυλα, το Ταμείο, στο πλαίσιο συμβάσεων, καλύπτει το 100% του ημερήσιου τροφείου του προβλεπόμενου από την παρ. 2 της υπ’ αριθμ. Φ.80000/23141/2495 (ΦΕΚ 2274/Β΄/2007) υπουργικής απόφασης, όπως ισχύει κάθε φορά, με την προσκόμιση των ακόλουθων παραστατικών: α) γνωμάτευση σχετικής ειδικότητας ιατρού και έγκριση ελε−
γκτή ιατρού του οργανισμού, β) βεβαίωση του εκπαιδευτηρίου για τις ημέρες προσέλευσης του παιδιού και γ) πρωτότυπο τιμολόγιο.
2. Σε περιπτώσεις παιδιών μέχρι την συμπλήρωση του δέκατου ογδόου (18ου) έτους της ηλικίας τους με γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου αντίστοιχης ειδικότητας, ισχύος ενός (1) έτους, η οποία μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε μήνα από
θεράποντες ιατρούς αντίστοιχης ειδικότητας και μετά από έγκριση ελεγκτού ιατρού, χορηγούνται ως κατωτέρω:
Α. Σε αμιγή περιστατικά κινητικών προβλημάτων φυσικοθεραπείες 10 συνεδρίες το μήνα και η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε είκοσι (20) €.
Β. Σε σοβαρά νοητικά ή ψυχιατρικά προβλήματα και σε παιδιά με Διάχυτη Διαταραχή της Ανάπτυξης (Αυτισμό), εγκρίνεται ειδική αγωγή (λογοθεραπεία – εργοθεραπεία –ειδική διαπαιδαγώγηση − ομαδική και ατομική ψυχοθεραπεία − θεραπεία συμπεριφοράς − εκμάθηση δυσκολιών −λογοπαιδικές ασκήσεις − συμβουλευτική γονέων− ψυχολογική υποστήριξη) μέχρι είκοσι (20) συνεδρίες ανά είδος το μήνα, εκτός της συμβουλευτικής γονέων που προβλέπονται τέσσερις (4) το μήνα και η αποζημίωση
ανά συνεδρία ορίζεται στα δεκαπέντε (15) ευρώ. Μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό για τις παραπάνω περιπτώσεις ορίζονται τα εννιακόσια (900) ευρώ το μήνα.
Εγκρίνεται επίσης ειδική αγωγή σε παιδιά με Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής− Υπερκινητικότητα (ΔΕΠΥ) καθώς επίσης και σε παιδιά με Κώφωση, Μαθησιακές Δυσκολίες, Δυσλεξία, Διαταραχή στην ανάπτυξη και στο λόγο, Τραυλισμό, με μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό τα 300 € το μήνα.
Γ. Σε μικτά περιστατικά κινητικών και νοητικών ή ψυχονοητικών προβλημάτων, όπως ορίζεται ανωτέρω.
Για την έγκριση όλων των παραπάνω δαπανών απαιτείται γνωμάτευση από δημόσιο φορέα, από εξειδικευμένο παιδίατρο ή ψυχίατρο ή νευρολόγο και έγκρισητου αρμόδιου ελεγκτή γιατρού
Συμβάσεις
1. Για την αγορά υπηρεσιών νοσοκομειακής, ιατρικής και φαρμακευτικής περίθαλψης, καθώς και λοιπών ειδών και μέσων περίθαλψης, ο Οργανισμός συνάπτει συμβάσεις με τους παρόχους υγείας, με τις οποίες προσδιορίζονται οι όροι που διέπουν τις συμβατικές υποχρεώσεις των συμβαλλομένων, μέσα στο πλαίσιο των κειμένων κάθε φορά διατάξεων για τα προβλεπόμενα όρια αμοιβών, ύστερα από γνωμοδότηση του Σ.Υ.Σ.Π.Υ. κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του άρθρου 32 παρ. 2 του ν. 3863/2010, όπως ισχύει.
2. Καμία δαπάνη δε θα καταβάλλεται αν δεν έχουν υπογραφεί συμβάσεις με ιδιωτικό ή δημόσιο πάροχο υγείας.
Άρθρο 21
Αναγνώριση δαπανών
1. Η αναγνώριση των παροχών γίνεται από τα αρμόδια όργανα του Ταμείου με την υποβολή των προβλεπόμενων παραστατικών – δικαιολογητικών από τον παρόντα κανονισμό, καθώς και από τις σχετικές διατάξεις που ισχύουν κάθε φορά περί υγειονομικής περίθαλψης.
2. Το ύψος των δικαιούμενων παροχών καθορίζεται με βάση το ισχύον κάθε φορά κρατικό τιμολόγιο και το ποσοστό έκπτωσης που προβλέπουν οι εκάστοτε συνομολογούμενες κατά το άρθρο 18 του παρόντος συμβάσεις.
3. Δαπάνες ιατρικών πράξεων, παρακλινικών εξετάσεων και θεραπειών που δεν περιλαμβάνονται στο κρατικό τιμολόγιο δεν αναγνωρίζονται από το Ταμείο.
4. Είδος παροχών που δεν αναφέρεται στον παρόντα κανονισμό δεν αναγνωρίζεται από το Ταμείο.
Άρθρο 24
Παραγραφή
Κάθε δικαίωμα για τη λήψη των παροχών του παρόντος Ενιαίου Κανονισμού παραγράφεται μετά ένα (1) έτος από τη γέννησή του.
Απαιτητές παροχές, που προβλέπονται στον παρόντα κανονισμό, εφόσον δεν εισπραχθούν μέσα σε ένα (1) χρόνο από την ημέρα που έγιναν απαιτητές, παραγράφονται.
Η ημερομηνία παραγραφής αρχίζει για:
1. Νοσήλια από την έξοδο του ασθενή από το θεραπευτήριο.
2. Παρακλινικές εξετάσεις και ειδικές θεραπείες, από την ημερομηνία πραγματοποίησής τους.
3. Φάρμακα και θεραπευτικά μέσα, από την ημερομηνία αγοράς τους.
4. Βοήθημα τοκετού, από την ημερομηνία τοκετού.
5. Έξοδα μετακίνησης νεφροπαθών και δαπάνη για αποκλειστική νοσοκόμα, από την ημερομηνία πραγματοποίησης αυτών.
Άρθρο 2
Εννοιολογικοί προσδιορισμοί
Ως «ασφαλιστικός οργανισμός» νοείται ο Εθνικός Οργανισμός Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)
Ως «δικαιούχοι» νοούνται οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ καθώς και τα μέλη οικογένειας αυτών, που σύμφωνα με τα επιμέρους οριζόμενα δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης.
Ως «περίθαλψη» νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, τις οποίες πραγματοποιούν επαγγελματίες υγείας ή οργανισμοί φροντίδας υγείας και οι οποίες σκοπό
έχουν την πρόληψη, τη διάγνωση, τη θεραπεία της νόσου και την αποκατάσταση της υγείας.
Ως «πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» (Π.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται με σκοπό την πρόληψη και αποκατάσταση των βλαβών υγείας στα:
• εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, στα ολοήμερα
ιατρεία και τα διαγνωστικά εργαστήρια αυτών
• υπηρεσίες του ΕΚΑΒ
• κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία
• αγροτικά ιατρεία
• πολυϊατρεία και ιατρεία του Οργανισμού
• κέντρα αποθεραπείας – αποκατάστασης
• συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές που λειτουργούν
εξωτερικά ιατρεία και διαπιστευμένα διαγνωστικά ερ−
γαστήρια.
• συμβεβλημένους ιδιωτικούς φορείς, όπως περιγρά−
φονται στο άρθρο 28 του 3846/2010 (Α΄, 66)
• μονάδες ψυχικής υγείας
• μονάδες χρόνιας αιμοκάθαρσης
• κινητές μονάδες πρωτοβάθμιας υγείας του άρθρου
14 του ν. 2071/1992 (Α΄, 123)
• Σταθμούς Προστασίας Μάνας, Παιδιού και Εφήβου,
όπου διαθέτει ο φορέας
• Εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσικοθεραπευτές
με επαγγελματική έδρα
Ως «Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας» (Δ.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται εντός των εσωτερικών τμημάτων των νοσοκομείων, στις συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, στις μονάδες ψυχικής υγείας, στα κέντρα αποθεραπείας− αποκα−
τάστασης κλειστής νοσηλείας και στα θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων συμπεριλαμβανομένων και αυτών που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια ημερήσιας νοσηλείας.
Ως «υπερσυνταγογράφηση» νοείται η συνταγογράφηση μεγαλύτερης ποσότητας φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων από αυτή που απαιτείται για την αντιμετώπιση νοσηρής κατάστασης, σύμφωνα με το δοσολογικό σχήμα των χορηγουμένων φαρμακευτικών προϊόντων όπως αναγράφεται στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος (SPC) για τη συγκεκριμένη ένδειξη (από γιατρό ειδικότητας) και τα σχετικά θεραπευτικά πρωτόκολλα.
Ως «προκλητή ζήτηση» νοείται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες, π.χ. συνταγογράφηση φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων των οποίων η θεραπευτική δράση τους δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί, θεραπεία θεωρείται πειραματική, η συνταγογράφηση κατ’απαίτηση του ασθενούς.
Ως «κατευθυνόμενη συνταγογράφηση» νοείται η αναγραφή φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων συγκεκριμένου παραγωγού.
Ως «κατευθυνόμενη εκτέλεση συνταγών» νοείται η υπόδειξη στους ασθενείς – ασφαλισμένους από τους παρόχους υγείας για εκτέλεση των συνταγών σε συγκεκριμένα φαρμακεία.
Ως «παραβίαση όρων σύμβασης» νοείται κάθε ενέργεια παρόχου υγείας με την οποία παραβιάζεται όρος της συναφθείσας σύμβασης με το ασφαλιστικό φορέα.
Ως «ορθή συμπλήρωση συνταγής» νοείται η ευανάγνωστη και με ακρίβεια συμπλήρωση όλων των στοιχείων –πεδίων επί του εντύπου της συνταγής από τους αρμόδιους παρόχους υγείας
Ως «ταυτοποίηση» νοείται η επιβεβαίωση και επαλήθευση των αναγνωριστικών στοιχείων του ασθενούς –ασφαλισμένου από τους παρόχους υγείας.
Ως «πάροχοι υπηρεσιών υγείας» νοούνται φυσικά πρόσωπα (γιατροί, οδοντίατροι, φαρμακοποιοί, φυσικοθεραπευτές και άλλοι επαγγελματίες υγείας) ή νομικά πρόσωπα (νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία, πολυοδοντιατρεία και τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών), τα οποία παρέχουν νόμιμα
υπηρεσίες φροντίδας υγείας.
Ως «ειδική αγωγή» νοούνται οι ειδικές θεραπείες για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια, ιδρύματα περίθαλψης, κέντρα αποκατάστασης και εργαστήρια φυσικοθεραπείας.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου